


  <script>
  $(document).ready(function(){
	  jQuery.validator.addMethod("pac_pesel", function(value, element) {
		  var pesel = value.replace(/[\ \-]/gi, '');   
		  var rePesel = /(\d{11})/;
		  if(pesel == 0)return true;
		  if (rePesel.test(pesel)) pesel = RegExp.$1;
		  else return false;
		  pesel = pesel.split("");
		  //if(plec)
		  //{
		  // if(pesel[9]%2 && plec.search("K")!=-1) return false;
		  // else if (!pesel[9]%2 && plec.search("M")) return false;
		  //}
		  var wagi = new Array(1,3,7,9,1,3,7,9,1,3);
		  var suma=0;
		  for(i=0;i<=9;i++) suma += pesel[i]*wagi[i];
		  suma %= 10;
		  var sumaKontrolna = (10-suma) % 10;
		  if (pesel[10]==sumaKontrolna) return true;
		  else return false;
		  }, "Proszę o podanie prawidłowego numeru PESEL");
	  
    $("#fancy").validate({
    	rules: {
		pac_pesel: {
			required: false,
			pac_pesel: true 
	    }
    }
        });
    $('.required').bestupper();
    $('.up').bestupper();

    $("#pac_pesel").keyup(function () {
        var text = $(this).val();
        
        if(text.length > 5){
        	
                var rok = parseInt(text.substring(0,2)); 
        	var mies = text.substring(2,4);
        	var dzien = text.substring(4,6); 
        	 
                
        	if(mies <= 20){
				rok = 1900 + rok;
        	}
                else{
				rok = 2000 + rok;
				mies = mies - 20;
                                mies = '0' + mies;
        	}
        	
              
        }


        
    	$('#pac_dataur').val(rok.toString()+"-"+mies+"-"+dzien);
      });
    
    $("#pac_polisa").attr("disabled", "disabled");
    

    $("#platnik").change(function(){
    	 var parentCat = $("#platnik").val(), txt = "";

         if (parentCat !== "0") {

             // Enable #secondary if valid #primary is selected
             $("#pac_polisa").removeAttr("disabled");
             
             
             $("#polisa").toggle('slow');
             
           
         }
         else {

             // Disables #secondary if no valid #primary is selected
             $("#pac_polisa").attr("disabled", "disabled");
             
             $("#polisa").toggle('slow');
            
            
             

         }
    });
     
  });
     

  </script>

<?php 

$sql="select * from sl_firmy";
$result=mysql_query($sql);
while($row = mysql_fetch_array($result))
{
$sl_f[$row[0]]=$row[1];
}
$sl_f[0]='Pełnopłatny';

?>


<form action="index.php" method="POST"><input type=submit value=Anuluj name="pacjenci" class="butt4"></form>

<form class="fancy" id="fancy" method="post" action="">
 <fieldset >
   <legend>Dodawanie pacjenta</legend>
   <ul>
   <li>
     <label for="cnaz">Nazwisko*</label>
     <input id="cnaz" name="pac_naz" size="45" class="required" value="<?php echo $_SESSION['nazw']; ?>" />
   </li>
   <li>
     <label for="cimie">Imię*</label>
     <input id="cimie" name="pac_imie" size="45"  class="required" value="<?php echo $_SESSION['imie']; ?>"/>
   </li>
   
   <li>
     <label for="cpesel">Pesel</label>
     <input name="pac_pesel" id="pac_pesel" size="14" maxlength="11" />
   </li>
   <li>
     <label for="cdatau">Data ur.</label>
     <input name="pac_dataur" id="pac_dataur" size="14" maxlength="11" />
   </li>
	<li>
     <label for="cplatnik">Płatnik</label>
     <select name="platnik" id="platnik" size="1">
	<?php 
	ksort($sl_f);
	foreach ($sl_f as $a=>$b){
	echo '<option value="'.$a.'">'.$b.'</option>';	
	}
	?>	
	</select>
   </li>
	   
   <li id="polisa" style="display: none">
     <label for="cpolisa">Nr polisy</label>
     <input id="pac_polisa" name="pac_polisa" size="25" value="91/000"/>
   </li>
   
<!--   <li id="zlecenie" style="display: none">
     <label for="czlecenie">Nr zlecenia</label>
     <input id="pac_zlecenie" name="pac_zlecenie" size="25"/>
   </li>-->
   
   <li>
     <label for="cmiasto">Miasto</label>
     <input id="cmiasto" name="pac_miasto" size="45"  class="up"/>
   </li>
   <li>
     <label for="ckod">Kod pocztowy</label>
     <input id="ckod" name="pac_kod" size="6"  />
   </li>
   
   <li>
     <label for="culica">Ulica</label>
     <input id="culica" name="pac_ulica" size="50"  class="up"/>
   </li>
   
   <li>
     <label for="cnrdom">Nr domu</label>
     <input id="cnrdom" name="pac_nrdom" size="15"  />
   </li>
   
   <li>
     <label for="cnrlok">Nr lokalu</label>
     <input id="cnrlok" name="pac_nrlok" size="6"  />
   </li>
   
   <li>
     <label for="ctel">Nr tel</label>
     <input id="ctel" name="pac_tel" size="24" value="<?php echo $_SESSION['tel']; ?>" />
   </li>
   
   <li>
     <label for="ctel2">Nr tel 2</label>
     <input id="ctel2" name="pac_tel2" size="24"  />
   </li>
   
   <li>
     <label for="ctel3">Nr tel 3</label>
     <input id="ctel3" name="pac_tel3" size="24"  />
   </li>
   
   <li>
     <label for="cosoba_kont">Osoba kontaktowa</label>
     <input id="cosoba_kont" name="osoba_kont" size="50"  class="up"/>
   </li>
   
   <li>
     <label for="cosoba_kont_tel">Osoba kontaktowa tel.</label>
     <input id="cosoba_kont_tel" name="osoba_kont_tel" size="50"  />
   </li>
   
	<li>
     <label for="cemial">E-mail</label>
     <input id="cemial" name="email" size="45" class="email" />
   </li>
   
   <li>
     <label for="cemial">Stymulator</label>
     <input id="cemial" name="stymulator" size="25" class="stymulator" />
   </li>
   <li>
     <label for="cemial">Oświadczenie</label>
     <input id="cemial" name="oswiadczenie[1]" class="oswiadczenie[1]" type="checkbox" />
      <input name="oswiadczenie[2]" id="cemial" size="14" maxlength="11" />
      <input id="cemial" name="oswiadczenie[3]" size="1" class="oswiadczenie[3]" maxlength="1" />
   </li>
	
   
   <li>
     <input class="submit" name="form_dod_pac" type="submit" value="Zapisz"/>
   </li>
   </ul>
 </fieldset>
 </form>










